Макс Невелов Как работает обязательное страхование
Выделенные на обязательную страховку бюджетные суммы распределяются таким образом:
- ОМС не предусматривает финансовых выплат населению. Эти деньги направляются на оплату услуг медицинского характера, предоставляемых в заведениях здравоохранения для пациентов безвозмездно. Средства направляются непосредственно в систему учреждений, работа которых направлена на лечение и профилактику заболеваний.
- Возможны ограниченные суммы материальной компенсации медицинских расходов, которые не включают в себя средств на оплату временной неработоспособности.
- Используется индивидуальный принцип страхования. Оформить страховой полис на целую семью, как это нередко делается за границей, невозможно.
- Тарифы взносов выплачиваются в равной мере как государством, так и работодателем. Государство в таком случае берет на себя роль страховщика. Работников не причисляют к участникам финансирования действующей системы ОМС.
Кто не сможет купить ДМС
1. Лица без постоянного источника дохода
Одним из главных факторов, который может помешать человеку приобрести ДМС, является отсутствие стабильного дохода. Страховка может стоить немало, и люди без постоянной работы или с низким доходом могут испытывать трудности в ее покупке.
3. Лица с проблемами здоровья
В некоторых случаях, лица с серьезными проблемами здоровья могут столкнуться с трудностями при покупке ДМС. Страховые компании могут отказать в предоставлении страховки таким людям или установить более высокую стоимость страхования.
5. Лица, для которых ДМС не является приоритетом
Некоторые граждане могут не видеть необходимости в приобретении ДМС. Например, люди с хорошим здоровьем или те, у которых уже есть другой вид страхования, могут не считать страховку на медицину приоритетом.
Как можно сэкономить на ДМС полисе
При выборе полиса ДМС (добровольное медицинское страхование) важно учесть не только необходимые медицинские услуги и размер покрытия, но и возможность экономии на страховке. В этой статье представлены несколько способов, которые помогут вам сэкономить на полисе ДМС
1. Выберите оптимальный план страхования
Один из ключевых моментов при выборе полиса ДМС — это выбор плана страхования. Перед тем как заключить договор, внимательно ознакомьтесь со всеми условиями предоставления услуг. Сравните разные планы страхования и выберите тот, который наилучшим образом соответствует вашим потребностям.
2. Подумайте о франшизе
Франшиза — это сумма, которую вы должны оплатить самостоятельно перед тем, как страховая компания начнет покрывать ваши медицинские расходы. Выбрав полис ДМС с франшизой, вы можете сэкономить на стоимости страховки. Однако, следует оценить ваши регулярные медицинские расходы и убедиться, что франшиза не будет слишком большой и будет соответствовать вашим потребностям.
3
Обратите внимание на сеть медицинских учреждений. При выборе полиса ДМС, уделите внимание сети медицинских учреждений, с которыми сотрудничает страховая компания
Использование медицинских услуг в пределах сети может оказаться более выгодным, так как страховая компания может предоставлять специальные скидки и льготы
При выборе полиса ДМС, уделите внимание сети медицинских учреждений, с которыми сотрудничает страховая компания. Использование медицинских услуг в пределах сети может оказаться более выгодным, так как страховая компания может предоставлять специальные скидки и льготы
5. Учтите свою здоровьеспособность
Оцените свою здоровьюспособность и риски возникновения определенных заболеваний. Если у вас нет серьезных хронических заболеваний, то возможно, вам не потребуется полное покрытие всех медицинских услуг. В таком случае, вы можете выбрать полис с более ограниченным покрытием и, таким образом, сэкономить на стоимости страховки.
6. Берите полис на длительный срок
Некоторые страховые компании предлагают скидки при приобретении полиса на длительный срок. Рассмотрите возможность заключения договора на несколько лет и сэкономьте на стоимости полиса.
В итоге, выбрав оптимальный план страхования, учитывая франшизу, сеть медицинских учреждений и свою здоровьюспособность, а также рассмотрев вариант покупки семейного полиса или полиса на длительный срок, вы сможете существенно сэкономить на полисе ДМС.
Ответственность медицинских учреждений
Больницы и поликлиники обязаны предоставлять бесплатно мед. услуги застрахованным лицам. При этом проводимые докторами процедуры должны быть надлежащего качества, а назначенные лекарственные препараты избавлять от симптомов заболевания.
Также больницы обязаны:
- вести учет оказанных услуг;
- предоставлять страховщикам сведения о предоставленной их клиентам мед. помощи;
- размещать на официальном сайте и других ресурсах достоверную информацию о режиме работы, видах услуг, а также информировать об этом Федеральный фонд и пациентов;
- использовать медикаменты и расходные материалы, которые были предоставлены государством;
- сообщать пациентам о наличии платных услуг, если таковые имеются, но не принуждать их приобретать.
В случае нарушения со стороны мед. учреждения пациент в праве потребовать проведения экспертизы. В ее рамках специалисты проводят независимую оценку работы одного или нескольких докторов, а также всей больницы в целом (если это необходимо).
Права застрахованных
Данные права закреплены в ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья» с изм. от 09.01.2017.
Такие субъекты обязательного медицинского страхования как застрахованные имеют следующие права:
- выбор врача, лечебного учреждения по своему желанию;
- получение услуг по диагностике, профилактике и осмотрам, реабилитации;
- получение консультацией от врачей;
- получение медикаментов и медицинского вмешательства в случае необходимости;
- выбор граждан, которым может быть предоставлена возможность информирования о здоровье;
- отказываться от любого вида медпомощи.
Пациенты, которые проходят лечение в поликлиниках в течение 24-часового и дневного пребывания либо получающие экстренную и скорую помощь, имеют право на получение фармацевтических средств безвозмездно.
Это делается в согласовании с особым перечнем актуально принципиальных и нужных фармацевтических средств. Он содержит важнейшие и нужные лекарства.
Есть случаи, когда гражданину, который имеет полис ОМС, предлагается пройти процедуру, обследование за деньги либо приобрести лекарства. В данном случае стоит провести проверку, не включены ли эти услуги и лекарства в программу ОМС.
В ситуации, когда персонал одного учреждения не может оказать помощь, то больной перенаправляется в другое учреждение. Это обеспечивается медорганизацией, в которую гражданин изначально обратился, если вред здоровью зафиксирован в результате некорректных действий медперсонала.
Все жители России обладают одинаковыми правами по охране здоровья, получение медподдержки. Но некоторые категории людей, к примеру, военные, несовершеннолетние, инвалиды, в силу специфичности по возрасту либо состоянию здоровья владеют особенными правами в области здравоохранения.
Налоговый вычет за ДМС
Как получить налоговый вычет за ДМС?
Оплачивайте страховку: Платите полис ДМС ежегодно или разово. Ваши затраты на страхование станут основанием для налогового вычета.
Какой размер налогового вычета?
Размер налогового вычета за ДМС зависит от суммы затрат, которые вы понесли на страхование. В таблице ниже приведены размеры вычета для различных категорий налогоплательщиков:
| Категория налогоплательщика | Размер вычета |
|---|---|
| Обычный налогоплательщик | 50 000 рублей |
| Инвалиды I и II группы, дети-инвалиды | 120 000 рублей |
| Пенсионеры (возрастные и инвалиды) | 100 000 рублей |
Когда и как получить налоговый вычет?
Получение налогового вычета за ДМС позволяет снизить налогооблагаемую базу и, соответственно, уменьшить сумму налога к уплате. Это является дополнительным стимулом для оформления ДМС полиса и сохранения затрат на здоровье.
Ценность полиса ДМС в глазах сотрудников
Любая компания заинтересована в своих достижениях, которые складываются из ряда факторов: безупречной репутации, высокой прибыли, а также заинтересованности персонала. Сегодня одним из способов поднять уровень мотивации работников является наличие корпоративного полиса ДМС, повышающего лояльность сотрудников.
Сегодня ценность полиса ДМС в глазах сотрудника приобрела особую значимость. Уверенность в завтрашнем дне, наличие социального пакета оказывает большое влияние на продуктивность выполнения сотрудником работы, с этим связан рост спроса на страхование.
Такого рода проявление заботы работодателя о подчиненных всегда является привлекательным фактом, кроме того, положительно сказывается на репутации компании. Для кандидатов-соискателей наличие полиса ДСМ является важным критерием при выборе работодателя. Оплата компанией ДМС в условиях нестабильной экономики и рыночной конкуренции повышает мотивированность среди работников.
На сегодняшний день, наличие полиса ДМС уже не выглядит таким необычным, а напротив, воспринимается как необходимый элемент корпоративной этики, особенно это наблюдается среди среднего и высшего звена. И наоборот, отсутствие страховки ДСМ наносит удар по репутации организации.
Работодатели стремятся повысить ценность полиса ДМС в глазах сотрудника. Для этих целей в страховой пакет включают дополнительные услуги, такие как распространение полиса на всех членов семьи или дорогостоящее лечение за рубежом. Довольно часто заболевший сотрудник ждет помощи от руководства. Такие случаи ставят работодателя перед выбором: сделать всё, чтобы работник опять был в строю компании, при этом оплатив лечение, или лишиться ценного специалиста.
Для того чтобы избежать такой непростой дилеммы, стоит заранее позаботиться о покрытии лечения посредством ДМС. Хорошим вариантом станет возможность проведения регулярных медицинских осмотров за счет полиса ДМС. Такая практика позволит обнаружить заболевание на первых этапах развития.
Стоит отметить, что забота компании о своих сотрудниках более выгодна, чем кадровая текучка и отсутствие хороших специалистов. Наличие полиса ДМС повышает лояльность сотрудника, с одной стороны, и позволяет компании нормально функционировать без сбоев в работе – с другой. Связано это с тем, что плановые медицинские осмотры, своевременное оказание медицинской помощи не выбивает сотрудника из привычного ритма работы.
Компания в результате сможет сэкономить на страховых листах и больничных. Таким образом, наличие социального пакета дает уверенность работнику в завтрашнем дне, а значит, благотворно повлияет на продуктивность их работы.
Основные различия
| Параметры | ОМС | ДМС |
|---|---|---|
| Стоимость | Бесплатное | Рассчитывается индивидуально |
| Вид | Обязательное | Добровольное |
| Кем регулируется | Законодательством РФ | Политикой Страховой компании |
| Источник финансирования | Взносы в ОФМС от работодателей, поступления от ИП, бюджетное финансирование | Личные взносы застрахованного, взносы работодателя (если в компании есть такая программа) |
| Где можно получить услугу | В муниципальных медицинских учреждениях по месту прописки | В любом медицинском учреждении, список которых установлен в договоре страхования |
| Что является страховым случаем | Согласно базовой программе, определенной ст. 35 ФЗ №326 –ФЗ от 29.11.2010 г. В основном это болезни, угрожающие здоровью | Согласно условиям программы страхования |
| Типы полисов |
|
|
| Срок действия | Бессрочный | Устанавливается договором страхования |
Права лиц, получивших страховку
Страхователь обладает рядом прав, предусмотренных законодательством РФ:
- получать помощь медиков по всему государству или в рамках субъекта, где был выдан полис, на бесплатной основе;
- выбирать страховщика, направив в компанию заявление по правилам законодательства государства;
- производить замену страховой компании не более 1 раза за 365 (366) дней, если срок договора со страховщиком истек или вы поменяли место жительства (выбор следует сделать до 1 ноября);
- выбирать медицинское учреждение из тех, которые будут предложены страхователю агентом;
- выбирать лечащего врача, указав его в заявлении на имя руководителя больницы (самостоятельно или через официального представителя);
- получать от регионального фонда и мед. учреждений правдивую информацию о качестве и условиях проводимых медиками процедур;
- требовать от докторов защиту личных данных;
- получать от страховых и медицинских организаций возмещение ущерба в случае невыполнения или ненадлежащего выполнения ими услуг;
- требовать защиту прав и интересов, предусмотренных законодательство РФ.
Страховые очень экономные
Клиникам страховые часто платят с отсрочкой. Отдельные манипуляции они при этом не оплачивают, если это хоть немного выходит за рамки положенных очень узких стандартов. Но клиникам это всё равно выгодно, хоть и часто целый отдел занят разбором страховых случаев.
Для клиники очень важно привести нового клиента, чтобы он почувствовал, что ему там будет хорошо, а врачи профессионалы. Условно, две чистки покроет страховая, а ещё одну сверх покрытия он сам, если это необходимо. . Врачи при этом всегда стараются уточнить заранее, что войдёт в страховку, а что нет, чтобы пациент не нервничал
К сожалению, это не всегда возможно, так как в процессе лечения кариеса может выясниться, что это уже не кариес, а очень даже пульпит. Тогда либо клинике приходится выполнять какие-то манипуляции себе в убыток, либо просить пациента доплатить нужную сумму. Есть ещё один очень важный момент, страховая может не оплачивать уровень лечения, принятый в клинике. Например, мы считаем, что лечить без коффердама просто неприемлемо с точки зрения асептики и изоляции операционного поля. Это важно для снижения рисков инфицирования. Страховая может это не покрывать. Врачам опять приходится либо просить пациента доплатить, либо ухудшать качество лечения для того, чтобы уложиться в требования страховой компании. Клиники, которые затачиваются на приём пациентов по ДМС, в итоге вынуждены значительно экономить на самых сложных и топовых вещах вроде микроскопов
Врачи при этом всегда стараются уточнить заранее, что войдёт в страховку, а что нет, чтобы пациент не нервничал. К сожалению, это не всегда возможно, так как в процессе лечения кариеса может выясниться, что это уже не кариес, а очень даже пульпит. Тогда либо клинике приходится выполнять какие-то манипуляции себе в убыток, либо просить пациента доплатить нужную сумму. Есть ещё один очень важный момент, страховая может не оплачивать уровень лечения, принятый в клинике. Например, мы считаем, что лечить без коффердама просто неприемлемо с точки зрения асептики и изоляции операционного поля
Это важно для снижения рисков инфицирования. Страховая может это не покрывать
Врачам опять приходится либо просить пациента доплатить, либо ухудшать качество лечения для того, чтобы уложиться в требования страховой компании. Клиники, которые затачиваются на приём пациентов по ДМС, в итоге вынуждены значительно экономить на самых сложных и топовых вещах вроде микроскопов.
Преимущества и недостатки
Конечно же, не существует идеальных страховых программ. Каждая имеет свои сильные и слабые стороны, поэтому поговорим о преимуществах и недостатках обоих полисов, узнаем, какой все же лучше.
Таблица 1 – Достоинства и недостатки обязательного и добровольного страхования
| Плюсы | Минусы | |
| ОМС |
|
|
| ДМС |
|
Как видим, у ДМС больше преимуществ перед ОМС. Платная медицина дает существенные привилегии. Разница между обслуживанием в государственных и частных клиниках огромная, хотя и в муниципальных клиниках работают достаточно хорошие специалисты.
Плюсы и минусы ДМС
Плюсы ДМС:
- Выбор врача и клиники – при оформлении ДМС, вы имеете возможность выбирать врача и клинику в соответствии с вашими предпочтениями и потребностями, что гарантирует качественное обслуживание;
- Быстрое обслуживание – по ДМС медицинское обслуживание проходит быстрее, чем в рамках ОМС, так как вы не будете ждать своей очереди;
- Расширенный спектр услуг – ДМС часто предлагает больший спектр медицинских услуг, которые не входят в базовый пакет ОМС;
- Удобство – ДМС позволяет получать медицинское обслуживание в удобное для вас время и месте.
Минусы ДМС:
- Стоимость – стоимость ДМС может быть достаточно высокой, особенно если вы хотите получить наиболее полный пакет услуг;
- Ограничения – некоторые медицинские услуги могут быть ограничены в рамках ДМС, поэтому перед оформлением страховки необходимо внимательно изучить условия;
- Привязанность – если вы уже имеете лечащего врача или клинику, вам может быть неудобно менять их в рамках ДМС.
Плюсы ДМС включают выбор врача и клиники, быстрое обслуживание, расширенный спектр услуг и удобство. Однако, среди минусов ДМС можно отметить высокую стоимость, ограничения в медицинских услугах и привязанность к определенным врачам и клиникам.
Сравнительная характеристика обеих систем
| ОМС | ДМС | |
| Условия | Определяет государство, клиент не может повлиять на выбор. | Определяет страховщик, клиент выбирает пакет услуг. |
| Услуги | Стандартный набор, региональные власти могут расширить список. | Несколько вариантов по разной цене. |
| Выбор поликлиники | Любая государственная. Сменить клинику можно не чаще раза в год. | Зависит от выбранного пакета страхования. |
| Цена | Бесплатно. | От 20 тысяч и выше. |
| Источник финансирования | Взносы работодателей, государственный бюджет. | Личный доход или взнос работодателя. |
| Визит к врачу | В обычном порядке — по записи или живой очереди. | Есть приоритет в обслуживании. |
| Стандартные анализы и исследования | Покрываются полисом. | Могут быть ограничения на количество процедур за определенное время. |
| Специализированные анализы и исследования | По направлению врача или за отдельную плату. В первом случае возможно длительное ожидание. | По направлению врача. Могут быть платными или бесплатными в зависимости от выбранной программы. |
| Госпитализация | Предусмотрена. | Зависит от условий программы. |
| Вакцинация | Предусмотрена. | |
| Специфическое лечение | По общей очереди или по квотам. | |
| Реабилитация | ||
| Лечение хронических заболеваний | Предусмотрено. | |
| Индивидуальные условия | Нет. |
Особенности добровольного страхования
Участники программы ДМС:
- Страховщик – компания, которая имеет соответствующую лицензию, заключает договор страхования с организацией или частным лицом и соглашение с медицинскими учреждениями на оказание услуг.
- Страхователь – юридическое или физическое лицо, на имя которого оформляется договор страхования.
- Застрахованное лицо – компания или частное лицо, в том числе иностранный гражданин, который пользуется медицинскими услугами по полису ДМС. Часто страхователь-юридическое лицо оформляет договор ДМС для своих сотрудников, которые и будут считаться застрахованными участниками программы.
- Медицинское учреждение – организация, которое имеет лицензию и заключает соглашение со страховой компанией на обслуживание его клиентов по полису ДМС.
Схема финансирования программы:
- Частное или юридическое лицо заключает договор со страховой компанией. Последняя должна получить полную информацию о состоянии здоровья будущего застрахованного клиента. С этой целью требуется заполнить анкету или пройти медицинское обследование. Введение в заблуждение страховщика лучше сразу исключить. Обман легко вскроется, а клиент может лишиться полиса и денег
- Страхователь единоразово или регулярно в течение года оплачивает страховой взнос по договору. От других клиентов тоже поступают деньги, так у страховщика формируется денежный фонд, из которого потом оплачиваются медицинские услуги заболевшим клиентам. Если в течение года застрахованное лицо не заболело, то никакого возврата денег ему не положено, за его счет лечились другие клиенты.
- Страховщик заключает соглашение об оказании услуг с выбранными медицинскими организациями. Это может быть одна или несколько клиник, поэтому еще до подписания договора стоит познакомиться со списком и почитать отзывы на форумах о работающих там врачах. Страховая компания не возместит расходы на лечение в других медицинских учреждениях.
- При наступлении страхового случая страховщик оплачивает стоимость оказанных застрахованному человеку услуг, если они предусмотрены договором. Например, где-то стоматологическая помощь включается в перечень обязательных услуг по договору, где-то нет. Нужно внимательно читать условия перед подписанием документов. В большинстве случаев клиент может выбрать дополнительные услуги, которые войдут в договор.
Основное преимущество, которое дает полис ДМС – это возможность получить медицинские услуги быстро и качественно. Хотя вопрос качества спорный. Очень много врачей работает в государственных клиниках, а подрабатывает в частных. По сути, если он некомпетентен в своей профессии, то и за деньги его профессионализм вряд ли возрастет. А вот вежливость и расторопность точно появляются при улучшении условий работы.
Если полис покупает частное лицо на себя, своих супруга/супругу, родителей, детей до 18 лет, он имеет право на социальный налоговый вычет в размере 120 000 руб. в год. Возврат составит не более 15 600 руб.
Медицинское страхование и его виды
Медицинским страхованием считается полноценная защита населения и интересов людей в области здравоохранения. Когда возникают проблемы, соответствующие указанным в полисе, она гарантирует выплату определенных сумм или оказание услуг медицинского характера за счет сумм, накопленных страховым фондом. Такие организации берут на себя ответственность за несение затрат при нарушении состояния здоровья клиента с момента, когда произошло подписание договора, и уплаты первых сумм взноса. При этом изменения в здоровье должны совпадать с одним или несколькими зарегистрированных в договоре.
Существуют такие основные виды медицинского страхования:
- обязательное;
- добровольное.
Обязательное медицинское страхование (ОМС) – это элемент, который входит в сложный механизм госсистемы соцстрахования граждан России. Эта страховка – гарант равных прав на получение помощи медицинского характера. Весь объем и условия получаемой помощи полностью соответствует тем, которые заявлены программой обязательного страхования.
Добровольное страхование (ДМС) несколько отличается от обязательного. Пакет предоставляемых страхующей компании услуг более разнообразен, при этом имеет спектр намного шире. Правила такой страховки устанавливаются непосредственно компанией, берущей на себя обязанности по страхованию, но не выходит за рамки общих положений закона о страховании. Договоры разных компаний могут отличаться в мелких деталях.
Вывод
Без медицинского полиса гражданину будет оказана только экстренная медицинская помощь.
В рамках полиса ОМС будет оказана первая медицинская помощь, лечение, реабилитация. За страховку не потребуется платить, действует она бессрочно. Поэтому оформление ОМС является обязательным и необходимым для каждого человека.
Полис ДМС обеспечивает лечение в выбранной клинике, у определенных специалистов, оказание бесплатных дополнительных услуг (массаж, физиотерапия). Список заболеваний значительно расширен. Застрахованному предлагается повышенный сервис (обслуживание без очередей в короткие сроки, сложные анализы).
Если вы часто обращаетесь за медицинскими услугами в силу слабого здоровья, рекомендуется оформить полис ДМС, чтобы получать квалифицированную помощь, экономя время и деньги.
Заключение
Итак, ОМС и ДМС – две разные программы медстрахования, которые отличаются качеством и полнотой предоставления медицинских услуг. Обязательная бесплатная страховка подразумевает обеспечение граждан медпомощью на базовом уровне.
Понять, нужно ли и выгодно ли покупать добровольное медстрахование, можно сопоставив несколько обстоятельств: размер ежегодных трат на платные мед. услуги, наличие тяжёлых заболеваний, частые поездки за рубеж. Если все эти пункты имеют место, то полиса ОМС будет недостаточно, а ДМС однозначно позволит сэкономить денежные средства.
Более подробно про ДМС для сотрудников вы можете узнать далее. Также читайте наш следующий пост про ДМС для иностранных граждан.
Ждем ваши вопросы.
Всегда на связи наш юрист, который приглашает вас на бесплатную консультацию. Запись в специальной форме на сайте.
Просьба сейчас оценить пост и поставить лайк.
